看病没带医保卡保险能否理赔？
发布: 2010-8-27 08:40 | 编辑: 袁方 | 摘自 解放日报
发布: 2010-8-27 08:40 | 编辑: 袁方 | 摘自 解放日报
日前，康女士在工作时突然感到腹痛难忍，遂立刻赶往医院治疗。经医生诊断，康女士是因饮食不当而患急性肠胃炎，医疗费用合计支出570元。事出突然，康女士在就诊时，并未携带医保卡，便使用了医院的临时卡。
作为一项员工福利计划，康女士所在企业已经投保团体门急诊医疗费用保险。根据以往的理赔经历，保险公司会先扣除医保卡实际支付金额，再按照自费部分90%的比例予以报销。然而，此次看病未使用医保卡，康女士不知是否会对保险公司理赔产生影响。
根据康女士持有的保险条款约定，被保险人因意外伤害或疾病在医院进行门急诊治疗，保险公司对其发生的合理且必需的医疗费用，在约定的给付范围和保险金额内，扣除免赔额后，按比例给付医疗保险金。
据了解，为避免医疗费用保险道德风险上升，保险公司严格区分参加社会医疗保险人群和未参加社会医疗保险人群，采取不同的费率和赔付比例。
果不其然，上述保险的责任免除条款规定，以参加社会医疗保险方式投保的被保险人，未使用社会医疗保险结算的医疗费用，保险公司将不承担给付医疗保险金的责任。也就是说，如果康女士是以参加社会医疗保险方式的被保险人，那么570元的医疗费用将无法得到保险理赔。
不过，康女士也并非完全被排除在赔付的门槛之外。人保健康上海分公司相关负责人表示，康女士可以凭借临时卡和医疗费用凭证，前往社会医疗保险主管部门调取医疗费用清单，并申请按照基本医保目录报销医疗费用；随后再向保险公司申请理赔，便不会受到免除责任条款的限制。
长生人寿理赔部相关人士介绍，保险公司按照条款约定履行赔付义务的同时，也会根据被保险人实际情况进行综合考量。例如，针对康女士的这种特殊情况，保险公司也会考虑降低赔付比例的方式，向被保险人给付医疗保险金。
本刊提醒广大消费者，门急诊医疗费用保险多为团体保险产品，个人医疗费用保险更偏重于住院医疗费用。消费者如果有康女士类似遭遇，应该尽早向保险公司告知就诊情形，以便切实掌握保险公司理赔规则。
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