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“消失”的高价抗癌药:进医保后医院不愿用,患者买不到,报销更难?

惠民政策从出台到落地,不仅是政策之间的协调有待加速,能否为医疗机构和患者提供双赢的可执行方案,也至关重要

《财经》记者 辛颖 | 文  王小 | 编辑

盼了四年,等了三批高价抗癌药进入医保,程亮至今也没能享受到抗癌药的医保报销价。与他有着相同“买药难”的癌症病友不在少数,种种原因导致抗癌药进医保的“最后一公里”迟迟难打通。

2018年10月,国家医保专项谈判第三批将17种抗癌药物纳入医保目录,包括12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药。这一度让很多买不起药的癌症患者看到了生存希望。

抗癌药降价进医保确实惠及了更多患者。国家医保局2019年6月数据显示,截至3月底,累计报销人次达到20.94万人次,报销金额达到10.58亿元。其中13种药品采购量比2017年同时段增加155.4%,即国家谈判后全国用药量是去年同期的2.5倍。

尽管如此,仍不乏患者在社交论坛上抱怨买药难、报销难。按国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军的说法,此前确实存在抗癌药进不了医院或报销不了的问题,今年以来抗癌药供应比较顺利。

这17种抗癌药物进医保后平均价格降幅达56.7%,在2018年11月底前开始执行新价格。但由于部分抗癌药需要冷链运输储藏,占用资金较大,医院药房和药店的备货有限。纳入医保后,患者需求增多,出现短时间的缺货,很多医院需预约购买。

“当然也不排除在各个地区存在不平衡的现象。”熊先军称。不平衡,是各地方医保支付能力不同,且也因地方政策和执行力所限。这些最终给患者造成买药难、报销难的困境。

购买难,报销更难

患者的窘迫,是与癌共舞论坛的一份调查问卷最先引起了注意。截至2018年12月16日,参与调查的18种疾病504个癌症患者中,有54.9%的患者表示没有买到医保抗癌药,甚至有53.4%的患者透露,医院表示没有进某种医保抗癌药。

程亮就是参与问卷调查的患者之一。2014年,家住成都的程亮确诊患有肺腺癌。程亮已退休在家,妻子因患心脏病不能过度劳累,照顾二老的担子也就落在重庆工作的女儿身上。随后,程亮搬到重庆治疗,同时开始了漫长的抗癌药报销之路。

17种抗癌药医保可以报销50%-90%不等。程亮治疗涉及三种靶向药——盐酸厄洛替尼、奥西替尼和贝伐珠单抗,皆已进入医保。盐酸厄洛替尼原价4600元一盒,2017年入医保后每盒患者仅自费1260元,一个月的治疗费用由1.8万元降低到约5000元。

但程亮一直没能用上医保价的抗癌药。

要使用此类“高值药品”,首先在就诊医院填写用药申请单,由主治医生及医院领导审批准许用药,再持申请到医保结算地申报。

程亮的医保结算地在成都,彼时医保异地结算网络尚未打通,且盐酸厄洛替尼在成都已进入医保,而尚未纳入重庆的医保目录,程亮用药不仅不能享受医保报销,每三个月还要跑回成都一次报销其他治疗费用。

当异地结算打通后,也还是有一些限制。2018年,奥西替尼在第三轮国家药品谈判中纳入医保目录,不仅每月用药价格从5万元降至1.5万元,按当地报销比例可只花费5000元。可是需要进行基因检测等特定的体检证明后,才能报销。贝伐珠单抗也是如此。

成都医保规定这份基因检测报告只能由当地的指定医院进行。检测需要做穿刺,虚弱的癌症患者并不适宜跑来跑去,程亮的女儿只能选择继续在重庆的药店购买原价药。

程亮眼看医保政策离自己一步步走近,却始终难以触及。他以前用的进口化疗药培美曲塞,在进医保后也“消失了”,重庆几大三甲医院都改用国产培美曲塞。

“淋巴瘤抗癌药利妥昔单抗进入医保后,医生改用其他更加昂贵的非医保药品明显增多了。”淋巴瘤之家创始人洪飞告诉《财经》记者,在近两年的患者生存负担调查中,大部分患者都呈现费用仍在增加的情况。

癌症患者们面临着各式各样问题。“门诊没有药,只有住院才能开。”陕西咸阳的一位癌症患者称,咸阳三甲医院只为住院患者提供纳入医保的靶向药克唑替尼,而30多公里外的西安,凭处方在药房就能买到并享受医保报销,但不提供给异地医保患者。为了能买到靶向药,患者想尽办法住院的情况并不少见。

为避考核,医院不用高价药

抗癌药进入医保后,医生也很受困扰,对他们最直接的影响是“药占比考核”。

“说实话,我们在门诊是真的不想给患者开高价靶向药,对于外地的自费患者都推荐到指定药房去买,医院的药也优先住院患者使用。”北京某三甲医院的肿瘤医生告诉《财经》记者。

之所以往外推病人,是可以减少药占比。药品费用占医疗费用的比例,这一指标是卫健委对医院重点考核的项目。2019年初这一考核指标已经被放开了,但在各医院却一如从前。

一直以来药占比指标规定为不超过30%,部分地区考虑肿瘤科室因用药普遍较贵,将其门诊药占比考核放宽到50%。可口服靶向药类似于慢性病日常用药,在病情没有变化之前,需要长年累月的服药。程亮每个月在靶向药上的花销占其看病费用的90%以上,这样一来显然会大大提升药占比。

一位湖北省医院的药学主任向《财经》记者介绍,“在国家要求之后,三甲医院必须保证靶向药的备货,但应对方式就是提供给住院患者使用”,门诊患者则尽量少提供高价靶向药,这样就不提高医院的药占比。

“不能缩小分子,就做大分母”,医院应对的方式很多。一位肿瘤专业的主任医师对《财经》记者坦言,原本一次开一个月的口服剂量,但是在提升医事服务费后,一次只开一周的药,降低了医疗服务的效率,也加大了患者取药的负担。

2018年,国家卫健委发布《关于做好17种国家医保谈判抗癌药配备使用工作的通知》,要求医院不得以医疗费用总控、医保费用总控、“药占比”和药品品种数量限制等为由影响谈判药品的供应保障与合理用药需求。各地相继发文明确了国家谈判的抗癌药不纳入药占比或实行单独核算。

在地方执行中,这一情况并没有被各地贯彻执行。上述北京三甲医院肿瘤医生称,在该院,药占比考核不仅没有取消,而且频率仍是每月一次,“利妥昔单抗2017年进入医保后处方就受到考核影响,至今如此”。

挤药价水分

当越来越多的抗癌药、罕见病用药等高价药可以医保报销时,直接考验是否有相应的虚高药价、不合理用药的“水分”被挤出。

各地医保基金支付能力不同,因而报销条件也有不同。程亮用的抗癌药需要单独申报审批后才能报销,这是成都医保的控费方式之一。

同时一系列的“挤水分”动作在不断加大力度。在2016年进入首批抗癌药谈判目录的阿斯利康所产的吉非替尼原价每盒约5000元,在2016年底就已过药品专利期,谈判后月均药品费用从1.5万元降至7000元,降幅为55%。

随着齐鲁制药的国产吉非替尼上市之后,吉非替尼在医保局的分类采购中,也从专利药国家谈判转入仿制药带量采购,医保局降价更是“毫不手软”。在2018年12月的带量采购试点中,阿斯利康降价76%,以547元每盒中标。而在带量采购即将推广前夕,齐鲁制药也主动降价至498元每盒。

更多的仿制药都在经历如此的“挤水分”过程。而在调整中的国家医保目录和卫健委出台的重点药品监控目录都着力于将更多的不合理“水分”挤出去。

因此,现有谈判药品的惠民效果和“挤水分”成绩,也将直接影响接下来对更多高价药品的纳入计划。

具体如何执行,还需要更多精确的计算。相关人士告诉《财经》记者,医保目录每纳入一款高价药,会进行相应的成本效益分析,但目前对全盘的预算影响分析还很少。

即使用精算数据,也需要决策层进行平衡抉择。沈阳药科大学教授孙利华向《财经》记者分析,医保基金用于减轻更多人的负担,那么就要容纳更多的普药;如果是要解决因病致贫、因病返贫,那么就要纳入更多的高价药,比如抗癌药、罕见病药品。资金额度不变的情况下,势必要取舍。

2017年发布的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》中显示,部分高价药物进入医保后,明显受到医保控费的压力,需要限制处方。

医保对医院采取每年总额控费。“定量的瓶子中只能进行结构性调整,如果该淘汰的挤不出去,该纳入的也就进不来。”一位卫健系统研究人员告诉《财经》记者。

所有的问题都需要时间去解决,但“癌症患者的生存期是以月为单位的,他们等不了太久。”与癌共舞论坛版主韩晓晨对《财经》记者说。

(文中程亮为化名)

(本文首刊于2019年月22日出版的《财经》杂志)

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